政府信息公开

裕政办发〔2019〕87号

各乡镇（场）政府（管委会），政府各委、办、局，县直各单位：

《裕民县贫困人口医疗保险“兜底”补助项目实施方案》已经县委、县政府同意，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。

  裕民县人民政府办公室

　　　　　　　　　　　　　  　2019年8月6日

抄送：政府县长、副县长，县委办、人大办、政协办、纪检委办。

裕民县人民政府办公室　　    　              2019年8月6日印发

裕民县贫困人口医疗保险“兜底”

补助项目实施方案

为进一步提高全县贫困农牧民医疗保障水平，有效缓解“因病致贫，因病返贫”问题，完善疾病补充医疗保险制度，有效减轻贫困户医疗费用负担，使贫困农牧民患病后能够得到及时救助，增强医疗保障合力，现结合实际，特制定本方案。 

一、项目实施必要性

因病致贫返贫是造成贫困的一项主要原因，通过贫困人口医疗保险“兜底”补助项目，降低贫困人口大病保险起付线，提高补偿比例，缓解贫困人口看病就医负担。

二、项目实施具体内容  

1.资金额度及筹措方式

贫困人口医疗保险“兜底”补助项目资金67万元，全部为辽宁援疆资金。

2.投保范围

为2019年1月1日- 12月31日纳入到扶贫建档立卡内的贫困户购买医疗补充保险。2019年1月1日-2019年9月30日为全县9999人建档立卡贫困户购买医疗补充保险,人均67.01元。2019年10月1日-2019年12月31日被保险的建档立卡贫困户根据扶贫建档立卡系统内的贫困户增加或减少随时进行调整，建档立卡贫困户数据及人员信息以扶贫办提供数据为准。由卫健委作为投保人，统一向商业保险公司投保。

3.保险责任

本保险合同有效期内，乙方（保险公司）对参保的农牧民承担以下责任：在2019年1月1日至2019年12月31日保险期限内住院的建档立卡贫困农牧民，除基本医疗统筹支付、商保大病统筹支付、医疗救助（民政救助）以外，由乙方（保险公司）给予补充（具体补充标准以中标合同为准）。

4.责任免除

因下列情况之一，致使被保险人支付医疗费用的，乙方不负保险金给付责任。

（1）被保险人故意犯罪或拒捕；

（2）被保险人殴斗、酗酒、自杀、故意自伤（精神病除外）及服用、吸食、注射毒品或其它管制药物；

（3）被保险人违法造成的伤害医疗费用；

（4）未经同意在老年病房、养老院、康复医院住院治疗及办理家庭病床产生的医疗费用；

（5）被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的交通工具；

（6）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故；

（7）被保险人或其受益人的故意或欺诈行为；

（8）购买轮椅、助听器及配镜；

（9）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、对抗性比赛、探险活动、特技表演、赛马等高风险运动，或从事飞行活动（购买机票乘坐商业航班者除外）；

（10）一般身体检查、门诊费用、疗养、康复治疗、特别护理或静养；

（11）未经卫生管理部门批准的医疗收费项目；

（12）战争、军事行动、武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病；

（13）城乡居民医疗基金不予补偿的服务项目和服务范围。

5.保险期间

本合同的保险期间为一年， 2019年1月1日—2019年12月31日（以出院日期为准，并与城乡居民医疗运行周期同步）。

6.保险金额和保险费

贫困人口医疗保险“兜底”补助项目保险补助金额以中标合同为准；补助保险费共计67万元。

7.保费相关处理

每个结算年度结束后，由甲乙双方对贫困人口医疗保险“兜底”补助项目的运营情况进行审计。若当年医疗保险赔偿金额不足保险费的，将差额部分滚存到下一年度，对承保方案进行相应调整。

三、工作要求

（一）明确工作职责，务求落实到位

扶贫办：提供建档立卡贫困人员信息（纸质版、电子版并签字盖章）报卫健委。医疗保障局：制定建档立卡贫困人员住院报销一次性告知书，及时提供建档立卡贫困人员住院报销补偿结算单给保险公司，每季度与保险公司进行赔付情况核算，年底与保险公司核算本年度赔付情况并及时上报卫健委。卫健委：及时申请对项目运行情况进行审计，并进行公开招标。保险公司：与医疗保障局及时对接，提取建档立卡贫困人员住院信息，简化理赔资料，明确片区保险工作人员及时通知，指导被保险人完成理赔资料，确保及时理赔到位，并将工作人员名单报县卫健委。各乡镇（场）：要严格落实本项工作，积极协助保险公司受理案件并理赔。

（二）加大宣传力度，务求家喻户晓

扶贫办要以干部帮扶贫困户为契机，采取多种方式加强本保险政策宣传；承保机构做好保险服务工作，定时向被保险人发送保险相关服务信息，加大对典型案例宣传，最大程度发挥保险社会效益。各乡镇（场）、村（队）利用周一升国旗、微信、qq等形式开展宣传，使参保者真正享受到惠民政策的实惠。

（三）强化服务意识，务求理赔快捷及时

乡镇（场）在接到保险理赔案件后，要迅速报送，不得积存案件；保险公司在理赔环节尽可能简化理赔资料，简化办事程序，在接到报案后应及时受理而达到快速理赔。

（四）加强日常管理，务求工作实效

医疗保障局、各乡镇（场）、保险公司要加强协调配合，及时研究解决工作中的具体问题，有关情况要及时反馈给卫健委；贫困人口医疗保险“兜底”补助项目实行季报表制度。